Minggu Ke VIII
ASURANSI KECELAKAAN DIRI
A.PENGERTIAN
Asuransi kecelakaan diri (personal
accident) adalah suatu asuransi yang benda pertanggungannya adalah diri
badan manusia. Dalam asuransi kecelakaan juga ditetapkan sejumlah dana yang
akan diberikan oleh penanggung kepada tertanggung apabila tertanggung ditimpa
kecelakaan. Karena tingkat penderitaan yang disebabkan oleh kecelakaaan
bermacam-macam, ringan, sedang, berat, cacat permanent, bahkan meninggal, tentu
sangat sulit untuk menentukan jumlah uang tanggungan untuk berbagai tingkat dan
macam penderitaan.
Oleh karena itu, dalam praktik
asuransi, hanya kepada yang meninggal atau cacat permanen yang diberikan
sejumlah uang sebagai santunan. Sedangkan penderita yang tidak sampai cacat
permanen, maka biaya pengobatannya ditanggung oleh penanggung (perusahaan
asuransi).
Dalam bidang asuransi, yang
dimaksud dengan kecelakaan adalah benturan atau sentuhan benda keras atau
benda cair (kimiawi) atau gas atau api yang datangnya dari luar, terhadap badan
(jasmani) seseorang yang mengakibatkan kematian atau cacat atau luka, yang
sifat dan tempatnya dapat ditentukan oleh dokter.
Tujuan Asuransi Kecelakaan
Sesuai dengan pengertian asuransi
kecelakaan, maka tujuan asuransi kecelakaan adalah untuk memberikan jaminan
kepada seseorang bahwa ia atau ahli warisnya akan memperoleh santunan sebagai
kompensasi dari suatu kerugian yang dideritanya, yang diakibatkan oleh suatu
kecelakaan.
B. JENIS SANTUNAN
Berdasarkan kemungkinan kerugian
atau cacat yang diderita oleh suatu kecelakaan, maka kondisi santunan dalam
asuransi kecelakaan dibagi dalam 4 (empat) tingkatan yaitu : santunan untuk
yang meninggal dunia, santunan untuk cacat tetap, santunan untuk cacat
sementara, dan santunan untuk biaya pengobatan.
1. Santunan untuk meninggal
dunia (death) (A)
Apabila tertanggung meninggal
dunia yang disebabkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka
ahli warisnya atau pihak yang ditunjuk (namanya dicantumkan dalam polis),
memperoleh santunan dari penanggung sebesar uang pertanggungan (UP), yang
besarnya ditentukan ketika menutup asuransi.
2. Santunan untuk cacat tetap
(permanent disability) (B)
Cacat di bagian tertentu jasmani
yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung polis.
Cacat ini bersifat permanen (tetap),
artinya :
·
Bagian jasmani yang cacat tidak dapat berfungsi
lagi seperti semula, sebelum ditimpa kecelakaan.
·
Bagian jasmani yang cacat berkurang kemampuannya
dari kemampuan semula, sebelum kecelakaan, dan berkurangnya kemampuan tersebut
bersifat permanen.
Besarnya santunan untuk cacat
tetap ditentukan berdasarkan suatu persentase dari UP, yang ditentukan
persentase dan UP-nya ketika menutup asuransi.
3. Santunan untuk cacat sementara
(temporary disability)
(C)
Cacat tertentu di bagian jasmani
yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis. Cacat bagian
jasmani yang terkena kecelakaan tersebut menyebabkan ketidakmampuan untuk
menjalankan pekerjaan sehari-hari. Cacat sementara ini bisa sembuh kembali
seperti semula sebelum terjadi kecelakaan.
Besarnya santunan ditentukan
sekian persen (biasanya 1 %) dari UP kematian (A), yang diberikan oleh
penanggung setiap minggu selama 52 minggu. Berarti, uang santunan maksimal 52 %
dari UP kematian (A).
4. Santunan untuk biaya
pengobatan (medical expences) (D)
Santunan untuk biaya pengobatan
setiap kali kecelakaan yang ditanggung oleh polis pada umumnya maksimal 10 %
dari UP cacat tetap (B).
C. PREMI ASURANSI
Beberapa ketentuan yang perlu dipahami
dalam premi asuransi kecelakaan diri adalah seperti diuraikan berikut ini :
1.Tarif Premi
Pada umumnya tarif premi asuransi
kecelakaan ditentukan berdasarkan jenis kegiatan atau pekerjaan orang yang
ditanggung. Semakin berat pekerjaannya semakin besar pula risiko kecelakaan
yang akan terjadi, dan semakin berbahaya pekerjaan yang dikerjakan oleh
tertanggung maka semakin besar pula risiko kecelakaan yang akan terjadi,
sehingga preminya pun lebih besar apabila dibandingkan dengan suatu pekerjaan
yang risiko kecelakaannya kecil. Maka tarif premi asuransi kecelakaan biasanya
ditentukan berdasarkan klasifikasi berat ringannya dan berbahaya tidaknya
pekerjaan seseorang.
2. Lamanya Jaminan
Lamanya berlaku jaminan juga berpengaruh
terhadap besar kecilnya premi asuransi. Seseorang yang menutup asuransi
kecelakaan untuk jangka waktu satu tahun akan dikenakan tarif premi yang lebih
rendah apabila dibandingkan dengan jangka waktu asuransi kecelakaan kurang dari
satu tahun. Lamanya jaminan atas asuransi kecelakaan dapat ditutup untuk
hal-hal berikut :
1. Satu kali perjalanan atau pulang pergi.
Lamanya jaminan yang demikian biasanya digunakan untuk sopir bis penumpang atau
supir truk atau pilot, dan lain-lain pekerjaan sejenis jaminan berlangsung 24
jam terus-menerus selama perjalanan tersebut
2. Selama 2 bulan atau 6 bulan
atau lebih dari 12 bulan. Jaminan berlangsung 24 jam terus-menerus selama
jangka waktu asuransi.
D. JAMINAN SANTUNAN
Berikut ini akan dikemukakan
jaminan santunan yang dijalankan dalam praktik oleh PT. Asuransi Jiwasraya,
yang merupakan suatu perusahaan asuransi jiwa, akan tetapi juga menanggung
asuransi kecelakaan untuk memperluas pelayanan yang diberikannya kepada
masyarakat. Macam jaminan kecelakaan, dibagi ke dalam empat macam jaminan, yang
disebut lengkap-1, lengkap-2, dan lengkap-3.
•
Lengkap-1 merupakan jaminan atas risiko
kecelakaan, tetapi tidak termasuk risiko molest (penganiayaan, perbuatan kekerasan dalam
pemberontakan huru hara, pengacauan, atau perbuatan teroris dan risiko
mengendarai sepeda motor. Premi sebesar 2, 25 untuk setiap 1.000 jumlah UP.
•
Lengkap-2 merupakan jaminan atas risiko
kecelakaan, termasuk risiko molest, tetapi tidak termasuk risiko mengendarai
sepeda motor. Premi sebesar 4,5 untuk setiap 1.000 jumlah UP.
•
Lengkap-3 merupakan jaminan atas risiko
kecelakaan, termasuk risiko molest dan risiko mengendarai sepeda motor. Premi
sebesar 6,25 untuk setiap 1.000 jumlah UP.
·
Apabila tertanggung mengalami kecelakaan dalam
masa asuransi, sehingga meninggal dunia seketika pada saat itu, atau meninggal
dunia dalam masa 30 x 24 jam setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka
ahli warisnya atau pihak yang ditunjuk (yang disebutkan namanya dalam polis)
memperoleh santunan 100% dari UP.
·
Apabila tertanggung dalam masa asuransi oleh
suatu kecelakaan yang menimpa dirinya mengalami cacat tetap dalam masa 90 x 24
jam setelah terjadinya kecelakaan, maka atas kondisi dari kedua macam cacat
tetap ini, besarnya santunan adalah sebagai berikut :
1. Cacat tetap
seluruhnya, akan dibayarkan uang santunan sebesar 100% dari UP apabila:
1.1. Kedua tangan kehilangan fungsi
1.2. Kedua kaki kehilangan fungsi
1.3. Kedua mata kehilangan fungsi
1.4. Satu tangan dan satu
kaki kehilangan fungsi
1.5. Satu tangan dan satu mata kehilangan
fungsi
1.6. Dua atau lebih dari anggota badan
bersama-sama Kehilangan fungsi
2. Cacat tetap
seluruhnya, akan dibayarkan uang santunan sebesar 100% daru UP apabila:
2.1.
Tangan kanan mulai dari bahu kehilangan fungsi, sebesar 70% dari UP
2.2. Tangan kanan mulai dari siku
kehilangan fungsi, sebesar 65% dari UP
2.3. Tangan kanan mulai dari pergelangan
kehilangan fungsi, sebesar 60% dari UP
2.4. Tangan kiri mulai dari bahu
kehilangan fungsi, sebesar 56% dari UP
2.5. Tangan kiri mulai dari siku
kehilangan fungsi, sebesar 52% dari UP
2.6. Tangan kiri mulai dari pergelangan
kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP.
2.7. Satu kaki kehilangan fungsi, sebesar
50% dari UP
2.8. Satu mata kehilangan fungsi, sebesar
50% dari UP
2.9. Jari jempol tangan kanan kehilangan
fungsi, sebesar 25% dari UP
2.10. Jari jempol tangan kiri kehilangan
fungsi, sebesar 20% dari UP
2.11. Jari telunjuk tangan kanan kehilangan
fungsi, sebesar 15% dari UP
2.12.
Jari telunjuk tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP
2.13. Jari kelingking tangan kanan
kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP
2.14. Jari kelingking tangan kiri kehilangan
fungsi, sebesar 7% dari UP
2.15.
Jari tengah atau jari manis tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 10% dari UP
2.16. Jari tengah atau jari manis tangan
kiri kehilangan fungsi, sebesar 8% dari UP
2.17. Satu jari kaki kehilangan fungsi,
sebesar 5% dari UP
2.18. Bila sebagian dari salah satu anggota
badan yang disebutkan di atas kehilangan
fungsi, pembayaran uang santunan dikurangi
secara proporsional.
•
Pengajuan klaim harus diajukan dalam jangka
waktu paling lama satu bulan setelah terjadinya kematian atau cacat, dengan
menyediakan bukti-bukti berikut :
1. Apabila
tertanggung menjadi cacat karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis,
maka disediakan :
1.1. Polis yang bersangkutan
1.2. Surat keterangan pengenal
diri
1.3. Surat keterangan kecelakaan dari polisi
1.4. Surat
keterangan dari dokter yang memeriksa kesehatan tertanggung setelah mengalami kecelakaan
1.5. Kwitansi yang sah dari premi
pembayaran premi teralih.
2. Bila tertanggung meninggal dunia
karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh
polis, maka disediakan :
2.1.
Polis yang bersangkutan
2.2. Surat pengenal diri pemegang polis
2.3. Surat keterangan dari polisi
2.4. Surat keterangan dari pamongpraja
2.5. Kwitansi yang sah dari pembayaran premi
terakhir
2.6 Tangan kiri mulai dari pergelangan
kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP.
2.7. Satu kaki
kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP
2.8. Satu mata kehilangan fungsi, sebesar 50%
dari UP
2.9.
Jari jempol tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 25% dari UP
2.10. Jari
jempol tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 20% dari UP
2.11. Jari
telunjuk tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 15% dari UP
2.12. Jari
telunjuk tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP
2.13. Jari
kelingking tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP
2.14. Jari
kelingking tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 7% dari UP
2.15. Jari
tengah atau jari manis tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 10% dari UP
2.16. Jari
tengah atau jari manis tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 8% dari
UP
2.17. Satu jari
kaki kehilangan fungsi, sebesar 5% dari UP
2.18. Bila
sebagian dari salah satu anggota badan yang disebutkan di atas kehilangan fungsi,
pembayaran uang santunan dikurangi secara
proporsional.
E. PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan klaim harus diajukan
dalam jangka waktu paling lama satu bulan setelah terjadinya kematian atau
cacat, dengan menyediakan bukti-bukti berikut :
1. Apabila tertanggung menjadi
cacat karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka disediakan :
•
Polis
yang bersangkutan
•
Surat
keterangan pengenal diri
•
Surat
keterangan kecelakaan dari polisi
•
Surat keterangan
dari dokter yang memeriksa kesehatan tertanggung setelah mengalami
kecelakaan
•
Kwitansi
yang sah dari premi pembayaran premi teralih.
2. Bila tertanggung meninggal
dunia karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka disediakan :
·
Polis
yang bersangkutan
•
Surat
pengenal diri pemegang polis
•
Surat
keterangan dari polisi
•
Surat
keterangan dari pamongpraja
•
Kwitansi
yang sah dari pembayaran premi terakhir.
PROSDUR KLAIM ASURANSI
KECELAKAAN DIRI
Satu hal yang tidak kalah
pentingnya dalam semua asuransi, termasuk asuransi kecelakaan diri adalah
prosedur klaim jika terjadi peristiwa yang diperjanjikan dalam dalam polis.
1. jika terjadi kecelakaan
terhadap diri tertanggung, maka tertanggung atau ahli waris atau yang
berkepentingan, harus segera melaporkan kejadian tersebut kepada perusahaan
asuaransi.
•
Laporan diharapkan sudah masuk
selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan/kematian. Pelaporan
bisa dilakukan secara tertulis (surat, teleks, faksimili, email dengan disertai
pemberitahuan mengenai:
•
tempat, tanggal dan waktu terjadinya
kecelakaan/musibah;
•
Sebab-sebab terjadinya kecelakaan/musibah;
•
Akibat
kecelakaan/musibah yang dialami oleh tertanggung/anggota tertanggung;
•
keterangan2 lainnyayg dianggap perlu oleh
penanggung berkaitan dengan kecelakaan tersebut.
2. Setelah perusahaan asuransi
menerima pemberitahuan dari tertanggung, perusahaan akan segera mengadakan
survei klaim. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh keterangan2 yg akurat
akan kebenaran terjadinya musibah.
3. Selanjutnya, tertanggung/ahli
waris/yang berkepentingan menyerahkan polis asuransi aslinya;
4. Perusahaan asuransi atau
penanggung akan memeriksa keabsahan polis terutama menyangkut: apakah polis
tersebut masih berlaku dan apakah premi telah dibayar/dilunasi. Bila polis
dianggap absah, maka tertanggung diminta untuk melengkapi dokumen2 berikut:
•
laporan kerugian tertanggung/tuntutan ganti rugi
•
berita acara kejadian
•
foto kopi kartu tanda penduduk (KTP) tertanggung
•
dalam hal kematian dan cedera akibat kecelakaan,
perlu dilengkapi dengan:
–
a) Surat Keterangan Polisi/RS atau visum et
repertum (bila ada)
–
b) Surat Keterangan Kematian dari lurah/domisili
tertanggung
–
c) Surat Keterangan Dokter.
•
Bukti-bukti asli biaya pengobatan/ perawatan
dokter/RS/Puskesmas
•
Fotokopi rotgen (bila ada)
•
Surat Keterangan lain dalam hal tertanggung
hilang dalam suatu musibah (kapal terbang, kapal laut, angkutan darat, berburu,
wisata, riset, olah raga, dll)
5. dokumen2 ini akan diteliti dan
dianalisa secara seksama oleh perusahaan asuransi terutma yg berhubungan
dengan:
•
Apakah tertanggung atau beneficiary adalah pihak
yang berkepentingan
•
Apakah
kecelakaan itu terjadi dijamin dalam syarat-syarat polis
•
Apakah
kecelakaan terjadi itu dalam jangka waktu pertanggungan
•
Apakah
ada unsur kesengajaan.
•
Meneliti
kembali ada tidaknya hal-hal yg diragukan, misalnya penyelewengan fakta-fakta
atau adanya unsur penipuan pada waktu penutupan pertanggungan
•
Mempelajari dan meneliti besarnya klaim yang
diajukan.
Setelah Pihak penanggung
mempelajari polis tersebut ada beberapa kemungkinan jawaban, yakni:
I. Bila klaim dianggap tidak sah,
maka klaim segera ditolak denga alasan:
- Tidak dijamin kondisi polis dan tidak memenuhi persyaratan polis
- Sebab kecelakaan/kematian dapat dibuktikan tidak benar (penipuan)
- Tertanggung atau beneficiary bukan yang tercantum dalam polis
- Kematian disengaja atau dilakukan dengan sengaja oleh beneficiary yang tidak berkentingan
II. Bila klaim sah, penanggung
akan segera memproses dan mengkonfirmasikan kepada tertanggung tentang santunan
dan membayarnya.
III. Bila klaim dainggap rumit,
sehingga memerlukan penanganan seorang ahli untuk pengambilan keputusan, atau
penanganan klaim membutuhkan waktu yang lama terutama dalam pengumpulan
bukti-bukti yg lengkap, maka penanganan klaim selanjutnya diserahkan kepada
Loss Adjuster.
6. Setelah laporan dari Loss Adjuster
diterima, penanggung akan mempelajarinya dan segera mengkonfirmasikannya kepada
tertanggung.
7. Apabila tercapai kesepakatan,
maka pembayaran santunan segera dilaksanakan.
8. Bila tertanggung tidak
menyetujui keputusan penanggung yang diambil dengan memperhatikan rekomendasi
Loss Adjuster, maka penyelesaian klaim dilakukan melaluipengadilan/arbitrase.