Minggu Ke VIII ASURANSI KECELAKAAN DIRI DAN PROSEDUR KLAIM ASURANSI KECELAKAAN

Minggu Ke VIII

ASURANSI KECELAKAAN DIRI

A.PENGERTIAN

Asuransi kecelakaan diri (personal accident) adalah suatu asuransi yang benda pertanggungannya adalah diri badan manusia. Dalam asuransi kecelakaan juga ditetapkan sejumlah dana yang akan diberikan oleh penanggung kepada tertanggung apabila tertanggung ditimpa kecelakaan. Karena tingkat penderitaan yang disebabkan oleh kecelakaaan bermacam-macam, ringan, sedang, berat, cacat permanent, bahkan meninggal, tentu sangat sulit untuk menentukan jumlah uang tanggungan untuk berbagai tingkat dan macam penderitaan.

Oleh karena itu, dalam praktik asuransi, hanya kepada yang meninggal atau cacat permanen yang diberikan sejumlah uang sebagai santunan. Sedangkan penderita yang tidak sampai cacat permanen, maka biaya pengobatannya ditanggung oleh penanggung (perusahaan asuransi).

Dalam bidang asuransi, yang dimaksud dengan kecelakaan adalah benturan atau sentuhan benda keras atau benda cair (kimiawi) atau gas atau api yang datangnya dari luar, terhadap badan (jasmani) seseorang yang mengakibatkan kematian atau cacat atau luka, yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan oleh dokter.

Tujuan Asuransi Kecelakaan

Sesuai dengan pengertian asuransi kecelakaan, maka tujuan asuransi kecelakaan adalah untuk memberikan jaminan kepada seseorang bahwa ia atau ahli warisnya akan memperoleh santunan sebagai kompensasi dari suatu kerugian yang dideritanya, yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan.

B. JENIS SANTUNAN

Berdasarkan kemungkinan kerugian atau cacat yang diderita oleh suatu kecelakaan, maka kondisi santunan dalam asuransi kecelakaan dibagi dalam 4 (empat) tingkatan yaitu : santunan untuk yang meninggal dunia, santunan untuk cacat tetap, santunan untuk cacat sementara, dan santunan untuk biaya pengobatan.

1. Santunan untuk meninggal dunia (death) (A)

Apabila tertanggung meninggal dunia yang disebabkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka ahli warisnya atau pihak yang ditunjuk (namanya dicantumkan dalam polis), memperoleh santunan dari penanggung sebesar uang pertanggungan (UP), yang besarnya ditentukan ketika menutup asuransi.

2. Santunan untuk cacat tetap (permanent disability) (B)

Cacat di bagian tertentu jasmani yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung polis.

Cacat ini bersifat permanen (tetap), artinya :

·         Bagian jasmani yang cacat tidak dapat berfungsi lagi seperti semula, sebelum ditimpa kecelakaan.

·         Bagian jasmani yang cacat berkurang kemampuannya dari kemampuan semula, sebelum kecelakaan, dan berkurangnya kemampuan tersebut bersifat permanen.

Besarnya santunan untuk cacat tetap ditentukan berdasarkan suatu persentase dari UP, yang ditentukan persentase dan UP-nya ketika menutup asuransi.

3. Santunan untuk cacat sementara (temporary                disability) (C)

Cacat tertentu di bagian jasmani yang diakibatkan oleh suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis. Cacat bagian jasmani yang terkena kecelakaan tersebut menyebabkan ketidakmampuan untuk menjalankan pekerjaan sehari-hari. Cacat sementara ini bisa sembuh kembali seperti semula sebelum terjadi kecelakaan.

Besarnya santunan ditentukan sekian persen (biasanya 1 %) dari UP kematian (A), yang diberikan oleh penanggung setiap minggu selama 52 minggu. Berarti, uang santunan maksimal 52 % dari UP kematian (A).

4. Santunan untuk biaya pengobatan (medical  expences) (D)

Santunan untuk biaya pengobatan setiap kali kecelakaan yang ditanggung oleh polis pada umumnya maksimal 10 % dari UP cacat tetap (B).

C. PREMI ASURANSI

Beberapa ketentuan yang perlu dipahami dalam premi asuransi kecelakaan diri adalah seperti diuraikan berikut ini :

1.Tarif Premi

Pada umumnya tarif premi asuransi kecelakaan ditentukan berdasarkan jenis kegiatan atau pekerjaan orang yang ditanggung. Semakin berat pekerjaannya semakin besar pula risiko kecelakaan yang akan terjadi, dan semakin berbahaya pekerjaan yang dikerjakan oleh tertanggung maka semakin besar pula risiko kecelakaan yang akan terjadi, sehingga preminya pun lebih besar apabila dibandingkan dengan suatu pekerjaan yang risiko kecelakaannya kecil. Maka tarif premi asuransi kecelakaan biasanya ditentukan berdasarkan klasifikasi berat ringannya dan berbahaya tidaknya pekerjaan seseorang.

2. Lamanya Jaminan

 Lamanya berlaku jaminan juga berpengaruh terhadap besar kecilnya premi asuransi. Seseorang yang menutup asuransi kecelakaan untuk jangka waktu satu tahun akan dikenakan tarif premi yang lebih rendah apabila dibandingkan dengan jangka waktu asuransi kecelakaan kurang dari satu tahun. Lamanya jaminan atas asuransi kecelakaan dapat ditutup untuk hal-hal berikut :

1.  Satu kali perjalanan atau pulang pergi. Lamanya jaminan yang demikian biasanya digunakan untuk sopir bis penumpang atau supir truk atau pilot, dan lain-lain pekerjaan sejenis jaminan berlangsung 24 jam terus-menerus selama perjalanan tersebut

2. Selama 2 bulan atau 6 bulan atau lebih dari 12 bulan. Jaminan berlangsung 24 jam terus-menerus selama jangka waktu asuransi.

D. JAMINAN SANTUNAN

Berikut ini akan dikemukakan jaminan santunan yang dijalankan dalam praktik oleh PT. Asuransi Jiwasraya, yang merupakan suatu perusahaan asuransi jiwa, akan tetapi juga menanggung asuransi kecelakaan untuk memperluas pelayanan yang diberikannya kepada masyarakat. Macam jaminan kecelakaan, dibagi ke dalam empat macam jaminan, yang disebut lengkap-1, lengkap-2, dan lengkap-3.

•       Lengkap-1 merupakan jaminan atas risiko kecelakaan, tetapi tidak termasuk risiko molest (penganiayaan, perbuatan kekerasan dalam pemberontakan huru hara, pengacauan, atau perbuatan teroris dan risiko mengendarai sepeda motor. Premi sebesar 2, 25 untuk setiap 1.000 jumlah UP.

•       Lengkap-2 merupakan jaminan atas risiko kecelakaan, termasuk risiko molest, tetapi tidak termasuk risiko mengendarai sepeda motor. Premi sebesar 4,5 untuk setiap 1.000 jumlah UP.

•       Lengkap-3 merupakan jaminan atas risiko kecelakaan, termasuk risiko molest dan risiko mengendarai sepeda motor. Premi sebesar 6,25 untuk setiap 1.000 jumlah UP.

·         Apabila tertanggung mengalami kecelakaan dalam masa asuransi, sehingga meninggal dunia seketika pada saat itu, atau meninggal dunia dalam masa 30 x 24 jam setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka ahli warisnya atau pihak yang ditunjuk (yang disebutkan namanya dalam polis) memperoleh santunan 100% dari UP.

·         Apabila tertanggung dalam masa asuransi oleh suatu kecelakaan yang menimpa dirinya mengalami cacat tetap dalam masa 90 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan, maka atas kondisi dari kedua macam cacat tetap ini, besarnya santunan adalah sebagai berikut :

1. Cacat tetap seluruhnya, akan dibayarkan uang santunan sebesar 100% dari UP apabila:

      1.1. Kedua tangan kehilangan fungsi

      1.2. Kedua kaki kehilangan fungsi

      1.3. Kedua mata kehilangan fungsi

      1.4. Satu tangan dan satu kaki kehilangan fungsi

      1.5. Satu tangan dan satu mata kehilangan fungsi

      1.6. Dua atau lebih dari anggota badan bersama-sama Kehilangan fungsi

2. Cacat tetap seluruhnya, akan dibayarkan uang santunan sebesar 100% daru UP        apabila:

    2.1. Tangan kanan mulai dari bahu kehilangan fungsi, sebesar 70% dari UP

           2.2. Tangan kanan mulai dari siku kehilangan fungsi, sebesar 65% dari UP

                  2.3. Tangan kanan mulai dari pergelangan kehilangan fungsi, sebesar 60% dari    UP

                  2.4. Tangan kiri mulai dari bahu kehilangan fungsi, sebesar 56% dari UP

                  2.5. Tangan kiri mulai dari siku kehilangan fungsi, sebesar 52% dari UP

                  2.6. Tangan kiri mulai dari pergelangan kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP.

                  2.7. Satu kaki kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP

                  2.8. Satu mata kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP

    2.9. Jari jempol tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 25% dari UP

                  2.10. Jari jempol tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 20% dari UP

   2.11. Jari telunjuk tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 15% dari UP

   2.12. Jari telunjuk tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP

   2.13. Jari kelingking tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP

   2.14. Jari kelingking tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 7% dari UP

   2.15. Jari tengah atau jari manis tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar           10% dari   UP

   2.16. Jari tengah atau jari manis tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 8%          dari UP

   2.17. Satu jari kaki kehilangan fungsi, sebesar 5% dari UP

   2.18. Bila sebagian dari salah satu anggota badan yang disebutkan di atas           kehilangan    

            fungsi, pembayaran uang santunan dikurangi secara           proporsional.

•       Pengajuan klaim harus diajukan dalam jangka waktu paling lama satu bulan setelah terjadinya kematian atau cacat, dengan menyediakan bukti-bukti berikut :

1. Apabila tertanggung menjadi cacat karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka disediakan :

      1.1. Polis yang bersangkutan

 1.2. Surat keterangan pengenal diri

1.3. Surat keterangan kecelakaan dari polisi

1.4. Surat keterangan dari dokter yang memeriksa kesehatan tertanggung setelah  mengalami kecelakaan

                       1.5. Kwitansi yang sah dari premi pembayaran premi teralih.

2. Bila tertanggung meninggal dunia karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh  polis, maka disediakan :

                2.1. Polis yang bersangkutan

               2.2. Surat pengenal diri pemegang polis

               2.3. Surat keterangan dari polisi

               2.4. Surat keterangan dari pamongpraja

                2.5. Kwitansi yang sah dari pembayaran premi terakhir

2.6   Tangan kiri mulai dari pergelangan kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP.

                2.7. Satu kaki kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP

 2.8. Satu mata kehilangan fungsi, sebesar 50% dari UP

                2.9. Jari jempol tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 25% dari UP

2.10. Jari jempol tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 20% dari UP

2.11. Jari telunjuk tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 15% dari UP

2.12. Jari telunjuk tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP

2.13. Jari kelingking tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar 12% dari UP

2.14. Jari kelingking tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 7% dari UP

2.15. Jari tengah atau jari manis tangan kanan kehilangan fungsi, sebesar              10% dari   UP

2.16. Jari tengah atau jari manis tangan kiri kehilangan fungsi, sebesar 8%             dari UP

2.17. Satu jari kaki kehilangan fungsi, sebesar 5% dari UP

2.18. Bila sebagian dari salah satu anggota badan yang disebutkan di atas              kehilangan   fungsi, pembayaran uang santunan dikurangi secara                proporsional.

E. PENGAJUAN KLAIM

Pengajuan klaim harus diajukan dalam jangka waktu paling lama satu bulan setelah terjadinya kematian atau cacat, dengan menyediakan bukti-bukti berikut :

1. Apabila tertanggung menjadi cacat karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh polis, maka disediakan :

•        Polis yang bersangkutan

•        Surat keterangan pengenal diri

•        Surat keterangan kecelakaan dari polisi

•        Surat keterangan dari dokter yang memeriksa kesehatan tertanggung setelah   mengalami kecelakaan

•        Kwitansi yang sah dari premi pembayaran premi teralih.

2. Bila tertanggung meninggal dunia karena suatu kecelakaan yang ditanggung oleh  polis, maka disediakan :

·          Polis yang bersangkutan

•        Surat pengenal diri pemegang polis

•        Surat keterangan dari polisi

•        Surat keterangan dari pamongpraja

•        Kwitansi yang sah dari pembayaran premi terakhir.

PROSDUR KLAIM ASURANSI KECELAKAAN DIRI

Satu hal yang tidak kalah pentingnya dalam semua asuransi, termasuk asuransi kecelakaan diri adalah prosedur klaim jika terjadi peristiwa yang diperjanjikan dalam dalam polis.

1. jika terjadi kecelakaan terhadap diri tertanggung, maka tertanggung atau ahli waris atau yang berkepentingan, harus segera melaporkan kejadian tersebut kepada perusahaan asuaransi.

•       Laporan diharapkan sudah masuk selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan/kematian. Pelaporan bisa dilakukan secara tertulis (surat, teleks, faksimili, email dengan disertai pemberitahuan mengenai:

•       tempat, tanggal dan waktu terjadinya kecelakaan/musibah;

•        Sebab-sebab terjadinya kecelakaan/musibah;

•        Akibat kecelakaan/musibah yang dialami oleh tertanggung/anggota tertanggung;

•       keterangan2 lainnyayg dianggap perlu oleh penanggung berkaitan dengan kecelakaan tersebut.

2. Setelah perusahaan asuransi menerima pemberitahuan dari tertanggung, perusahaan akan segera mengadakan survei klaim. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh keterangan2 yg akurat akan kebenaran terjadinya musibah.

3. Selanjutnya, tertanggung/ahli waris/yang berkepentingan menyerahkan polis asuransi aslinya;

4. Perusahaan asuransi atau penanggung akan memeriksa keabsahan polis terutama menyangkut: apakah polis tersebut masih berlaku dan apakah premi telah dibayar/dilunasi. Bila polis dianggap absah, maka tertanggung diminta untuk melengkapi dokumen2 berikut:

•       laporan kerugian tertanggung/tuntutan ganti rugi

•       berita acara kejadian

•       foto kopi kartu tanda penduduk (KTP) tertanggung

•       dalam hal kematian dan cedera akibat kecelakaan, perlu dilengkapi dengan:

–      a) Surat Keterangan Polisi/RS atau visum et repertum (bila ada)

–      b) Surat Keterangan Kematian dari lurah/domisili tertanggung

–      c) Surat Keterangan Dokter.

•       Bukti-bukti asli biaya pengobatan/ perawatan dokter/RS/Puskesmas

•       Fotokopi rotgen (bila ada)

•       Surat Keterangan lain dalam hal tertanggung hilang dalam suatu musibah (kapal terbang, kapal laut, angkutan darat, berburu, wisata, riset, olah raga, dll)

5. dokumen2 ini akan diteliti dan dianalisa secara seksama oleh perusahaan asuransi terutma yg berhubungan dengan:

•       Apakah tertanggung atau beneficiary adalah pihak yang berkepentingan

•        Apakah kecelakaan itu terjadi dijamin dalam syarat-syarat polis

•        Apakah kecelakaan terjadi itu dalam jangka waktu pertanggungan

•        Apakah ada unsur kesengajaan.

•        Meneliti kembali ada tidaknya hal-hal yg diragukan, misalnya penyelewengan fakta-fakta atau adanya unsur penipuan pada waktu penutupan pertanggungan

•        Mempelajari dan meneliti besarnya klaim yang diajukan.

Setelah Pihak penanggung mempelajari polis tersebut ada beberapa kemungkinan jawaban, yakni:

I. Bila klaim dianggap tidak sah, maka klaim segera ditolak denga alasan:

• Tidak dijamin kondisi polis dan tidak memenuhi persyaratan polis
• Sebab kecelakaan/kematian dapat dibuktikan tidak benar (penipuan)
• Tertanggung atau beneficiary bukan yang tercantum dalam polis
• Kematian disengaja atau dilakukan dengan sengaja oleh beneficiary yang tidak berkentingan

II. Bila klaim sah, penanggung akan segera memproses dan mengkonfirmasikan kepada tertanggung tentang santunan dan membayarnya.

III. Bila klaim dainggap rumit, sehingga memerlukan penanganan seorang ahli untuk pengambilan keputusan, atau penanganan klaim membutuhkan waktu yang lama terutama dalam pengumpulan bukti-bukti yg lengkap, maka penanganan klaim selanjutnya diserahkan kepada Loss Adjuster.

6. Setelah laporan dari Loss Adjuster diterima, penanggung akan mempelajarinya dan segera mengkonfirmasikannya kepada tertanggung.

7. Apabila tercapai kesepakatan, maka pembayaran santunan segera dilaksanakan.

8. Bila tertanggung tidak menyetujui keputusan penanggung yang diambil dengan memperhatikan rekomendasi Loss Adjuster, maka penyelesaian klaim dilakukan melaluipengadilan/arbitrase.